Proses persalinan dibagi dalam tiga berdasarkan pertimbangan klinis :

Kala I : Dimulai sejak awal kontraksi dengan frekuensi,intensitas dan durasi yang cukup sehingga menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks.

Kala II : kala dua dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (+10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Kala III : Segera setelah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta dan selaput ketuban

Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.


MEKANISME PERSALINAN:
KALA I PERSALINAN

Persalinan dimulai dengan kala I sejak onset persalinan sampai serviks mencapai pembukaaan lengkap,Friedman (1978) dalam teorinya tentang persalinan, menyatakan :

" Gambaran klinis kontraksi uterus, yaitu frekuensi,Intensitas dan lamanya tidak dapat diandalkan sebagai ukuran untuk menilai kemajuan persalinanjuga bukan petunjuk untuk kenormalannya, kecuali dilatasi serviks dan penurunan janin,tidak ada gambaran klinis pasien bersalin yang dapat mejadi ukuran kemajuan persalinan".1,2,4

Pola dilatasi serviks yang terjadi dalam perjalanan persalinan normal mengambil bentuk sigmoid seperti terlihat pada gambar 1,

Kala pertama persalinan dapat dibedakan berdasarkan dua fase dilatasi serviks; fase laten dan fase aktif. Fase laten sejak awal persalinan dengan kontraksi uterus teratur hingga mencapai pembukaan serviks 4 cm. 1,3 Fase aktif dibagi lebih lanjut sebagai fase akselerasi,fase kelandaian maksimum, dan fase deselerasi.Lamanya fase laten lebih variabel dan mudah mengalami perubahan-perubahan yang sensitive akibat faktor-faktor luar dan sedasi (pemanjangan fase laten ) dan perangsangan miometrium (pemendekan masa laten)lamanya fase laten hanya mempunyai hubungan yang sedikit dengan perjalanan persalinan berikutnya. Sedangkan karakteristik fase akselerasi biasanya dapat meramalkan hasil akhir suatu persalinan tertentu. Friedman (1978) menganggap kelandaian maksimum sebagai " ukuran yang baik untuk keseluruhan efisiensi mesin". Sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan feto-pelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan diakhiri dengan retraksi serviks disekeliling presentasi janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, stadium kedua persalianan dimulai: Hanya penurunan presentasi janin yang tinggal untuk menilai kemajuan persalianan.1,2,4

Pola penurunan presentasi janin pada sebagian besar nullipara engagement kapala janin sudah terjadi sebelum mulai persalinan. Selebihnya terjadi pada fase I persalinan.

Pada pola penurunan persalinan normal, terbentuk suatu kurva hiperbola yang tipikal bila station turunnya kepala dipetakan sebagai fungsi dari lamanya persalinan. Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi aktif berjalan selama beberapa waktu. Pada nullipara kecepatan penurunan yang bertambah cepat biasanya ditemukan pada fase kelandaian maksimum dilatasi serviks.Pada waktu ini, kecepatan penurunan meningkat menjadi maksimum, dan kecepatan maksimal panurunan ini dipertahankan sampai bagian presentasi janin mencapai lantai perineum.1,2,4

Gambar 2. (illustrated courtesy Dr.L. Casey. Redrawn from friedman.1978)

Perjalanan persalinan dibagi secara fungsional atas dasar evolusi dilatasi yang diharapkan dan kurva-kurva penurunan janin 1; bagian persiapan,yang mencakup fase laten dan fase akselerasi,2; bagian dilatasional, yang meliputi fase kelandaian dilatasi maksimum, dan 3; bagian pelvis, yang mancakup fase deselerasi dan stadium kedua yang bersamaan dengan fase kelandaian maksimum turunnya kepala. 1,2,4

Rata-rata lamanya kala satu 8 –12 jam untuk nullipara dan 6-8 jam untuk multipara.1 Pada fase aktif kala I dilatasi servik 1,2 cm / jam pada primipara dan 1,5 cm / jam pada multipara.4,11 kemajuan dilatasi servik 1 cm/jam pada fase aktif persalinan sering dipakai sebagai batas untuk menentukan suatu persalinan normal atau abnormal. Namun validitasnya hanya didasarkan pengalaman. Karena beberapa persalinan normal didapat kemajuan yang lebih lambat.12 Diagnosa distosia dipertimbangkan bila kemajuan pembukaan servik kurang dari 0,5 cm / jam dalam periode 4 jam.12,13 Friedman (1972) menyatakan kemajuan dilatasi servik yang lambat didefinisikan bila pada primipara dilatasi servik kurang dari 1.2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm,sedang pada multipara kurang dari 1,5 cm/jam dan penurunan kurang dari 2 cm/jam.Didefinisikan sebagai distosia bila pada dalam 2 jam pemantauan tidak didapat perubahan pada dilatasi servik atau pada 1 jam pemantauan tidak didapat penurunan bagian janin.7

KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT

Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadang kala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus vertex memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter transversa pelvis.40% persalinan left occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior. Dari bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit. 8

Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin matur yang relatif besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian-bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi pada presentasi ini merupakan mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan adalah Engagement, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi. ( gambar 3 ).1,2,8

Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar kepala janin dalam presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Kepala janin biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi diameter lintang atau salah satu dari diameter oblik Pada multipara atau beberapa nullipara fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.

Penurunan

Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan selanjutnya tidak terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi disebabkan satu atau lebih dari empat kekuatan, yaitu ;

1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi
3. Tekanan langsung otot-otot abdomen
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin.8

Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan univariat analisis, Faktor yang menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas, epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi, DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara persalinan pada distosia kala II ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep 5,4 %.23

Fleksi

Segera setelah penurunan kepala menemukan tahanan pada dasar panggul, dinding panggul dan cerviks, fleksi kepala terjadi. Dimana diameter subocciput bregmatika menggantikan diameter occipitofrontalis yang lebih besar.

Rotasi interna

Pemutaran kepala yang menggerakan oksiput dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis, atau kurang sering ke posterior menuju sacrum, selalu dihubunkan dengan turunnya bagian presentasi dan biasanya tidak terjadi sampai kepla mencapai spina (engaged). Calkin (1979) penelitian pada 5000 persalinan menentukan kapan terjadi rotasi interna.disimpulkan bahwa 2/3 rotasi interna lengkap pada saat kepala mencapai dasar panggul. ¼ nya terjadi segera setelah kepala mencapai dasar panggul. 5% tidak terjadi rotasi ke anterior. Rotasi sebelum mencapai dasar panggul lebih sering terjadi pada multipara dari pada nullipara.

Ekstensi

Setelah rotasi interna, kepala yang fleksi penuh mencapai vulva, kepala menekan lorong panggul,ada dua kekuatan yang bekerja, berasal dari uterus bekerja lebih posterior dan tahanan lantai panggul yang bekerja anterior.

Gaya

resultantenya mengarah ke muara vulva. terjadi ekstensi, yang membawa dasar oksiput menempel pada margo inferior simpfisis. Karena pintu keluar vulva mengarah keatas dan kedepan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya.



Rotasi Eksterna

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi, bila oksiput awalnya mengarah ke kiri maka berotasi kearah tuberusitas ischium kiri. Begitu pula sebaliknya. Diikuti dengan lengkapnya rotasi luar keposisi lintang. Suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang bekerja membawa diameter biakromial berhimpit dengan anteroposterior pintu bawah panggul.

Ekspulsi

Segera setelah rotasi eksterna bahu depan terlihat di bawah simfisis dan perineum menjadi teregang olah bahu belakang, setelah lahirnya kedua bahu tersebut sisa badan lainya didorong keluar

KALA III PERSALINAN.

Otot miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi sangat kecil, plasenta terlepas.4

MANAGEMEN PERSALINAN

Beberapa hal penting yang harus dinilai segera saat seorang wanita memasuki fase persalinan yaitu :

· Onset serta frekuansi,durasi, relaksasi dan intensitas kontraksi uterus, riwayat perdarahan, dan gerakan janin.

· Riwayat Alergi, penggunaan obat-obatan, waktu dan jumlah intake oral terakhir.

· Maternal vital sign, data laboratorium; Hb, golongan darah, protein urin dan glukosa

· Bunyi jantung janin, dan perkiraan berat janin

· Status membran, pembukaan dan penipisan serviks serta penurunan kepala.

Pada initial assessment ini harus ditentukan normalnya kehamilan.Kesimpulan hasil pemeriksaan dan data selama antenatal di gunakan untuk membuat rencana yang rasional untuk memonitor persalinan. Untuk mendapat hasil akhir kehamilan yang baik ditetapkan program yang dirinci dengan baik memberikan surveilans yang teliti tentang kesejahteraan ibu maupun janin. Semua observasi harus dicatat dengan baik Frekuensi, intensitas, lamanya kontraksi uterus, serta respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. 3,11,14

Denyut jantung janin.1,9,10,13,14,15

Jika memungkinkan auskultasi denyut jantung janin diperiksa selama kontraksi dan selama 60 detik setelah kontraksi untuk melihat respon janin terhadap kontraksi.Pengukuran denyut jantung janin selama 30 – 60 detik diantara his untuk mengidentifikasi frekuensi dasar. Tanpa mempertimbangkan metoda yang digunakan dalam pengukuran denyut jantung janin standar interval evaluasi yang digunakan menurut ACOG guidelines (1997),AWHONN (1997) san SOGC (1995) yaitu :

Kala persalinan Risiko rendah Risiko tinggi

PK I laten 30 –60 menit 30 menit

PK I aktif 30 menit 15 menit

PK II 15 menit 5 menit

Auskultasi denyut jantung janin harus dilakukan sebelum melakukan tindakan ; pemberian obat anastetik dan analgesik, oxytocics dan setiap kali perubahan dosisnya, pecah ketuban, kontraksi uterus yang kuat,pemeriksaan dalam atau pun kateterisasi urin.

Gawat janin atau hilangnya kesejahteraan janin, diduga apabila denyut jantung janin segera setelah kontraksi dengan pengulangan didapat 110 dpm.Gawat janin sangat mungkin terjadi bila didapat bunyi jantung janin kurang dari 110 dpm walaupun dengan perbaikan menjadi 110 sampai 160 dpm sebelum kontraksi berikutnya.10

Gambaran bunyi jantung janin yang normal bila di dapat; frekuensi dasar 120 –160 dpm,akselerasi tanpa ada deselerasi dan variabilitas antara 5 - 25 dpm.11,15

Kontraksi uterus

Kontraksi uterus harus dievaluasi harus dimonitor intensitas, frekuensi, dan durasinya.Kontraksi yang adekuat bila kontraksi tersebut secara teratur menghasilkan penipisan dan pembukaan serviks bersamaan dengan penurunan kepala. Satuan pengukuran kontraksi uterus yaitu

Montevideo

unit, rata-rata kekuatan (amplitudo) kontraksi dalam millimeter merkuri dikalikan dengan frekuensi kontraksi dalam 10 menit.200 – 250

montevideo

unit ditentukan sebagai persalinan yang adekuat.9,14

Pengukuran tanda vital

Pengukuran suhu, nadi dan tekanan darah dinilai sekurangnya tiap 2 - 4 jam, lebih sering bila ada indikasi, bergantung pada kondisi pasien. Pada pasien dengan ketuban pecah jika temperatur meningkat maka suhu diukur tiap 1 jam.9,14

Pemeriksaan dalam

Pada kala satu persalinan keperluan pemeriksaan dalam selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan dilatasi serta posisi bagian presentasi. Bila selaput ketuban sudah pecah, pemeriksaan hendaknya diulang segera kalau kepala tidak pasti engaged pada pemeriksaan vagina sebelumnya. Di Parkland Hospital Pemeriksaan vagina sering dilakukan dengan interval 2-3 jam untuk mengevaluasi persalinan.9,14 Pemeriksaan vagina yang berulang dan sering dapat menginduksi terjadinya infeksi terutama pada kala I persalinan.19 Depkes merekomendasikan periksa dalam pada keadaan normal cukup dilakukan empat jam dan selalu dilakukan secara asepsis.30 Frekuensi periksa dalam harus dibatasi sesedikit mungkin (WHO,1996) Periska dalam yang dilakukan lebih sering dari 4 jam sekali tidak bermanfaat, kecuali bila ada indikasi :

· Ketuban pecah dini dengan letak bagian bawah janin masih tinggi untuk menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.

· Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencatat pembukaan serviks pada partograf

Alasan untuk melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam didasari pada penggunaan partograf dan garis waspada. Biasanya terdapat waktu sekitar 4 jam antara garis waspada dan garis tindakan. Bila pemeriksaan dalam dilakukan kurang dari 4 jam, mungkin masih diperlukan pemeriksaan lagi sebelum mencapai garis tindakan.31

Penggunaan oksitosin

Penggunaan oksitosin sebagai modalitas dalam managemen aktif persalian tanpa amniotomi dapat mengurangi lama persalinan hanya didapat pada satu penelitian dari empat penelitian yang ada. Didapat tidak adanya perbedaan insidensi seksio sesarea dan persalianan pervaginam dengan alat dan tidak mempengaruhi kondisi janin.19

Asupan oral dan cairan intravena.

Pada dasarnya pada semua keadaan, makanan dan cairan tidak diberikan oral pada saat memasuki persalinan aktif. Waktu pengosongnan lambung memanjang saat proses persalinan berlangsung dan pada pemberian analgesia. Sebagai akibat makanan dan kebanyakan obat yang dimakan tetap ada dilambung dan tidak diabsopsi, tetapi dapat dimuntahkan dan terjadi aspirasi. Namun penelitian Guyton dan Gibbs (1994) Insidensi aspirasi tidak didapat pada pemberian cairan oral 150 ml dua jam sebelum pembedahan.9

Pada beberapa pusat kesehatan sering dilakukan restriksi caitan untuk menghindari aspirasi atau antisipasi bila anastesi umum dibutuhkan.Pemberian cairan intravena rutin pada awal persalinan tidak jelas diperlukan.Sedang pemberian infus intravena dengan oxytocics menguntungkan selama masa nifas untuk profilaksis. Dan perberian glukosa,elektrolit dan cairan baik bagi wanita yang berpuasa dengan kecepatan 60 – 120 ml perjam, untuk menghindari dehidrasi dan asidosis.9

Randomized controlled trial 2000,didapat pemberian intravena pada nullipara menurunkan insidensi persalinan lama dan mengurangi kemungkinan kebutuhan pemberian oksitosin serta hidrasi yang kurang dapat menjadi factor yang menyebabkan gangguan pada proses persalinan. Hal ini dikarenakan cairan yang adekuat dapat menunjang perfusi yang optimal bagi uterus dan tidak hanya oksigenasi fetal adekuat tetapi juga menunjang kebutuhan nutrien bagi persalinan dan mengurangi sisa – sisa metabolisme.16, 20 Namun menurut Neilson.JP,1998 rutin pemberian cairan intravena tidak selalu dibutuhkan bila wanita hamil dapat minum dengan baik.20

Sedangkan efek untuk mengurangi atau mencegah makan dan minum sering mengakibatkan perlunya pemberian glukosa intravena, yang telah dibuktikan dapat berakibat negatif terhadap janin dan selanjutnya bayi baru lahir. Efek tersebut disebabkan oleh peningkatan insulin sebagai respons dari peningkatan kadar glukosa dan bisa mengakibatkan hipoglikemi pada janin, atau lebih sering terjadi hipoglikemi pada neonatal. 31

Dukungan psikis

Berdasarkan meta-analisis dari 11 RCT didapat; Dukungan psikis dapat mengurangi lamanya persalianan menghindari depresi pasca persalinan, mengurangi penggunaan analgesia, persalinan yang lebih singkat, mengurangi persalianan secara operatif dan persalianan dengan menggunakan alat.13, 17, 29 Banyak penelitian yang mendukung kehadiran orang ke kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian itu menunjukan bahwa ibu merasakan kehadiran orang kedua tersebut sebagai pendamping pertolongan persalinan / bidan, akan memberi kenyamanan pada saat bersalin.30

Pencukuran daerah pubis

Menurut Nelson 1998, dalam evidence-based intrapartum care dinyatakan bahwa pencukuran daerah pubis tidak mengurangi infeksi, bahkan mungkin meningkatkan risiko penularan HIV dan Hepatitis pada bayi.17, 20

Fungsi kandung kemih

Distensi kandung kemih harus dihindarkan, karena dapat menimbulkan persalinan macet dan selanjutnya hipotonia dan infeksi kandung kemih.Selalu dilakukan pemeriksaan abdomen daerah suprasimfisis untuk mendeteksi pengisian kandung kemih. Bila kandung kemih mengembang dan tidak dapat berkemih kateterisasi diindikasikan.9 Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikitnya setiap 2 jam. Catat pada partograf jumlah pengeluaran urine setiap kali ibu b.a.k dan catat protein atau aseton yang ada dalam urine. 30

Posisi dan gerakan ibu dalam persalinan

Diketahui bahwa posisi terlentang saat persalinan dapat mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke janin. Pada saat persalinan sebenarnya telah terjadi pengurangan aliran darah plasenta akibat aktifitas otot rahimpada saat kontraksi. Bila janin telah mengalami kurangnya aliran darah plasenta, seperti pada gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, maka dengan adanya gangguan aliran darah plasenta yang diakibatkan posisi ibu (terlentang), maka hal ini dapat membahayakan janin.31

Posisi bersalin dalam persalinan dapat mempengaruhi lamanya proses berlangsung, ibu yang lebih banyak bergerak dan dibiarkan memilih posisi yang mereka pilih sendiri mengalami nproses persalian yang lebih singkat, dan rasa nyeri yang berkurang. Oleh karena itu ibu bersalin hendaknya diberi kebabasan memilih posisi yang dirasakan paling nyaman kecuali ada kontraindikasi lain. (WHO 1996). 31

Dalam suatu review sistematis dari 17 Randomised control Trial untuk mengevaluasi efek posisi ibu dalam persalinan, menyimpulkan bahwa " Ibu bersalin yang mengambil posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tidak nyaman dan nyeri, mengalami kala II yang lebih singkat (tanpa bantuan oksitosin), lebih mudah meneran dan memiliki peluang lebih besar untuk persalinan spontan dengan robekan perineal dan vaginal yang leboh sedikit. Komite ahli yang mengkaji persalinan normal untuk WHO menyimpukan hal yang sama.

Amniotomi

Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini pewarnaan mekonium pada cairam amnion.bila amniotomi dilakukan hendaknya dilakukan teknik asepsis dan kepala harus tetap di panggul untuk menghindari prolaps tali pusat.9

Pada dua multisenter di Canada dan The United Kingdom pada lebih dari 2000 partisipan didapat bahwa amniotomi dapat mengurangi lamanya persalinan, namun tidak menunjukan perbedaan efek terhadap ibu dan janin.19

Partograf.3,17

Alat Bantu yang digunakan untuk observasi dan menilai kemajuan persalian dengan menilai pembukaan melalui pemeriksaan dalam, serta mendeteksi apakah proses persalianan berjalan secara normal.3

Pencatatan dalam partograf yaitu :

a. Fase aktif ; pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm

b. Kontraksi uterus dan Denyut jantung janin setiap 30 menit

c. Pembukaan serviks setiep 4 jam

d. Nadi setiap 30 menit

e. Tekanan darah dan temperatur setiap 4 jam

f. Produksi urin, aseton dan protein setiap 2 sampai 4 jam

Informasi yang didapat melalui partograf yaitu :

a. Informasi kondisi tentang ibu; Nama, umur, gravida, para, abortus tanggal mulai persalinan, waktu ketuban pecah

b. Kondisi janin : DJJ,warna dan adanya air ketuban, molase

c. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin atau presentasi, garis waspada dan garis bertindak.

d. Jam dan waktu : mulainya fase aktif dan waktu actual saat pemeriksaan

e. Kondisi ibu : Nadi, tekanan darah, temperatur, dan urin obat – obatan dan cairan yang diberikan

Garis waspada : dimulai saat pembukaan servika 4 cm dan dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi bila pembukaan 1 cm per jam.

Garis bertindak : tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyelesaikan persalinan harus dilakukan

Penelitian WHO di multicentre Asia tenggara yang bermaksud mengevaluasi penggunaan partograf dalam managemen dan hasil persalinan, bahwa dengan menggunakan partograf dapat mengurangi augmentasi dengan oksitosin hingga 54%, mengurangi lama proses persalinan yaitu persalinan yang lebih dari 18 jam serta mengurangi postpartum sepsis hingga 59%.18

KALA II

Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum diakhiri dengan lahirnya janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan dan turunya presentasi kepala menandai kala II persalinan dengan kontraksi uterus berlangsung selama 1 ½ menit dan fase istirahat miometrium tidak lebih dari satu menit.9

Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman baginya, Riset menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak keuntungan. Pada kala II anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin meneran atau saat kepala bayi sudah kelihatan di introitus vagina "crowning" dan pada penelitian tidak direkomendasikan untuk meneran sambil menahan nafas karena terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada vagina secara manual dengan gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.30

Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu bersalin menarik nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek untuk menahan nafas dan memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu persalinan dikenal sebagai manuver valsava. Pada umumnya praktek ini menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas kuat – kuat dengan glotis tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya waktu persalinan bila dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak menahan nafas. (thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ). 31

Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1 tetapi dapat sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada multipara.1 Dalam literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam pada nulipara.23 Rata – rata lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30 menit pada multipara dan satu jam pada primipara.11 Dari beberapa hasil penelitian tidak bermasalah berapa lamanya kala II persalinan sehingga lamanya kala II ini tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan intervensi selama kondisi ibu dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih dari satu jam.20

Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang dengan beberapa kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan. Sebaliknya, pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada gangguan daya dorong kala II dapat menjadi abnormal lama.9

Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada menit pertama setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke

lima

dan sepuluh. Perbedaan nilai APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan asidosis pada bayi tidak berhubungan dengan lamanya kala II.21 Sedangkan menurut feinstein dkk 2001, Kala II lama berkaitan dengan penurunan APGAR score pada menit pertama dan kelima tetapi tidak signifikan dengan peningkatan mortalitas perinatal.23 Kala II yang memanjang berkaitan dengan kerusakan muscular dan neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi, incontinensia urin, dan meningkatnya risiko perdarahan post partum.11,15 Berdasarkan univariat analisis risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan rata-rata 500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri.17, 21

Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak mencegah terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya kerusakan tersebut,dari data yang didapat khususnya episiotomi mediana harus dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah kerusakan dasar panggul yang berat.21

Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan episiotomi mengurangi trauma perineum dan episiotomi meningkatkan resiko inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan postpartum. Episiotomi mediana tidak efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan. Pada nuliparitas masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma perineum. Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala II pesalinan. Ekstraksi Vakum dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma sfingter ani di bandingkan dengan ekstraksi forsep. 24,25, 30

Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan uterus dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan penurunan oksigenisasi bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan.30

Melambatnya denyut jantung janin yang diinduksi kompresi kepala sering terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu untuk mendorong. Bila pemulihan denyut jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya ekspulsi tersebut maka pesalinan dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut jantung janin tersebut didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul didalam uterus waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta yang cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan tali pusat disekeliling janin terutama dileher

sehingga dapat menyumbat aliran darah umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak henti-hentinya dapat membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II jangan disalah artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal.9

Dua puluh RCT (Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring bunyi jantung janin secara elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section sesarea dan persalinan operatif pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini tidak menambah keuntungan bagi bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat penurunan angka kejadian kejang pada neonatus dan fetal asidosis dengan menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada perbedaan hasil setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.22

Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan perineum dan vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm, perlu memasang duk dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu janin melalui perineum tepat didepan koksigis, sementara tangan lainnya memberi tekanan diatas pada oksiput.9

Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.9

Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan tali pusat. Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan hendaknya ditarik diantara jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala bayi. Bila lilitan mencekik erat dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala, hendaknya dipotong diantara dua klem dan bayi cepat dilahirkan.9,15

Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama tiga menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira – kira 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut bahwa hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk menghindari anemia defisiensi besi pada masa bayi.9,14

Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.20

Kala III

Segera setelah bayi lahir tinggi fundus dan konsistensi dipastikan, sepanjang uterus tetap kencang dan tidak terdapat perdarahan yang luar biasa pelepasan plasenta di tunggu hingga ada tanda –tanda pelepasan plasenta. Dilakukan managemen aktif kala III untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga mengurangi kehilangan darah.26, 27, 28 Namun sebelumnya harus dilakukan pemeriksaan fundus uteri untuk memastikan tidak ada kehamilan ganda.30 Tunggu uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terus menerus sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati – hati ke arah punggung ibu dan kearah atas (dorso kranial). Ulangi langkah ini setiap kali ada his.berhati – hati, jangan menarik tali pusat berlebihan atau mendorong fundus karena akan menyebabkan inversio uteri.30

Managemen aktif kala III yaitu :

· Pemberian uterotonik profilaksis

· Melakukan peregangan tali pusat terkendali

· Masase fundus uteri

Bila plasenta belum lepas setelah melakukan penatalaksanaan aktif perslinan kala III dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM, periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh, kala III dilakukan terus hingga 15 menit berikutnya.30 Setelah lahirnya plasenta harus diperiksa kelengkapannya dan masase uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus serta periksa perineum dari perdarahan aktif. Pada prinsipnya pencegahan perdarahan post partum yaitu dengan meningkatkan kontraksi uterus dan mempercepat kala II persalinan ini.26,30

Tatalaksana kala III persalinan berbeda pada setiap center kesehatan, seperti di Eropa masih menggunakan "expectant management" yaitu menunggu terlepasnya plasenta dan membiarkan plasenta terlepas spontan. "Cochrane systematic review" menganalisa lima RCT ( Rendomized Controlled Trials ) untuk membandingkan akspectant management dan managemen aktif didapat bahwa " managemen aktif berkaitan dengan menurunnya risiko perdarahan postpartum lebih dari 500cc, menghindari kala III yang memanjang dan komplikasi serius lainnya, tetapi juga dikaitkan dengan efek samping penggunaan uterotonik ",.20, 26, 27, 28

Penggunaan syntrometrin intamuskular sebagai uterotonik profolaksis rutin pada kala III mengurangi risiko perdarahan postpartum dibandingkan dengan oksitosin intramuskular.Namun risiko terjadinya perdarahan postpartum yang berat pada penggunaan oksitosin intramuskular tidak meningkat.26

Beberapa penelitian klinis menyarankan penggunaan misoprostol 400-600 mikrogram oral sama efektifnya dengan penggunaan oksitosin dan sintimetrin dan pada penelitian lain menemukan sama efektifnya dengan oksitosin namun berhubungan dengan peningkatan suhu dan mengigil.27 Sedangkan pada Penelitian multisenter RCT dari WHO didapat, Pada penggunaaan misoprostol (prostaglandin E1) untuk mencegah perdarahan postpartum secara oral maupun rectal kurang efektif dibandingkan injeksi oksitosin.Hal ini berkaitan dengan lamanya mencapai kadar puncak dalam plasma setelah pemberian oral maupun rectal sehingga tidak direkomendasikan digunakan secara rutin pada kala III.,20, 26, 27

Kala IV

Observasi pada satu jam pertama setelah persalinan tiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua. Perhatikan tekanan darah ,nadi kontraksi uterus serta perdarahan. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan terbentuknya hematoma. Serta distensi kandung kemih dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus.1,3,9

Daftar Pustaka

1. Benson & Pernolls.handbook of Obstetric and gynecologic,Tenth ed. Mc GrawHill.North

USA

. 2001.

2. Gabbe SG. Et all:Obstetric and Normal and problem pregnancies; Labor and Delivery. 4th Churchill Livingstone

Philadelphia

. 2002.pg 353-389.

3. "Asuhan Persalinan Normal".Jaringan Pelayanan Klinik Reproduksi.JHPIEGO (MNH). Departeman Kesehatan. Jakarta 2002.

4. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : parturition,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 256-290.

5. Abou Zahr C, Wardlaw T: Maternal mortality at the end of a decade signs of progress. Bulletin WHO.2001.79 :561-568.

6. Majalah Obstetri dan ginekologi

Indonesia

; Rencana strategi nasional making pregnancy safer ( MRS) di Indonesia 2001- 2010. Jakarta 2001;26;3-17

7. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Dystocia; Abnormal labor and Fetopelvic Disproportion,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 425-447

8. Cunningham F.G. et al; Obstetrics : Mechanisms of Normal Labor,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 291-307

9. Cunningham F.G. et al; Obstetrics :Conduct of Normal Labor and Delivery,21 thed. Int ed. Mc Graw Hill.USA. 2001. pg 309-329

10. Tucker.SM: Fetal Monitoring and Assesment: Assesment and management of fetal status.4ed..Mosby. London.2000.pg;24-25.

11. Chan PD. Johnson.SM : Current Clinical Strateggies gynecology and Obstetrics, New ACOG treatment guideline : Normal Labor,

Laguna Hills

. California.2004.

12. Enkin.M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth; Monitoring the progress of labor.3rd ed. Oxford, UK; Oxford University press,2000;281-287.

13. The Society of Obstetricians and Gynaecologist of

Canada

: Advance in Labor and Risk Management. Alarm course syllabus. 9 th ed.2002.

14. Gardner K. Problem in labor, delivery, and the postpartum period; Emergency delivery,preterm labor, and postpartum hemorrhage;2002;pg 311-324.



15. Decherney A.H.Nathan.L: Current Obstetric & Gynecologic,Diagnosis & Treatment ; The Course & Conduct of Normal Labor & Delivery.9 th ed.International edition. Mc Graw Hill.2003.pg;213-233.

16. Garite. T.J.et al. A randomized controlled trial of the effect increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2000; 183;1544-8.

17. Saifuddin A.B. Buku acuan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal ; Persalinan normal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1st Jakarta.2002;

18. WHO Safe Maternal Health and Safe Motherhood Programme: World Health Organization partograph in managemant of labor. Lancet. 1994. vol 343. pg 1399 –1404.

19. Thornton JG and Lilford RJ; Active management of labor : Current knowledge and research issues. Br Med J. 1994;309;366-369

20. Neilson JP: Evidence-based intrapartum care: Evidence from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet.1998;63;S97-S102.

21. Janni W.et al; The prognostic impact of prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstetric et Gynecol Scandinavia.2001;81;214-221.

22. Righard L; Making childbirth a normal process.Birth.Blackwell Science,Inc. 2001;28

23. Feinstein U. et al: Risk factor for arrest of descent during the second stage of labor. Int J Gynecol & Obstet.2002;77;7-14.

24. Eason et al: Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics & Gynecology. 2000;95; 464-471.

25. Signorello.LB. et al: Midline episiotomy and anal incontinence : Restrospective cohort study; BMJ 2000;320;86-90.

26. Chong YS.et al; Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour.Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16; 143-150.

27. Maternal and Mortality health special issue ; Preventing postpartum hemorrhage; managing the third stage of albor. Out look.2001;19;1-8

28. Scuurmans N et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage. SOGC Clinical practice guidelines J .2000;88;1-10.

29.

Madi

BC

et al

; Effect of female relative support in labor ; A randomized control trial . Birth 1999;26;4-10.

30. Departemen Kesehatan Republik

Indonesia

: Buku satu : Standar Pelayanan Kebidanan,

Jakarta

, 2001

31. Departemen Kesehatan Republik

Indonesia

: Buku satu : Catatan Tentang Perkembangan dalam Praktek Kebidanan,

Jakarta

, 2001

Untuk melakukan asuhan persalinan normal dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut (Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, 2003):

1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.

3. Memakai celemek plastik.

4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.

5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam - pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).

11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

25. Melakukan penilaian selintas :

a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

b. Apakah bayi bergerak aktif ?

26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.

32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva

35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).

38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.

41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.

45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.

51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.

52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%

57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

58. Melengkapi partograf.

Pengertian Perawatan Luka Perinium

Perawatan adalah proses pemenuhan kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial dan spiritual) dalam rentang sakit sampai dengan sehat (Aziz, 2004). Perineum adalah daerah antara kedua belah paha yang dibatasi oleh vulva dan anus (Danis, 2000). Post Partum adalah selang waktu antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil (Mochtar, 2002). Perawatan perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil.

Tujuan Perawatan Perineum

Tujuan perawatan perineum menurut Hamilton (2002), adalah mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan.
Sedangkan menurut Moorhouse et. al. (2001), adalah pencegahan terjadinya infeksi pada saluran reproduksi yang terjadi dalam 28 hari setelah kelahiran anak atau aborsi.

Bentuk Luka Perineum

Bentuk luka perineum setelah melahirkan ada 2 macam yaitu :

1. Rupture
Rupture adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan. Bentuk rupture biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan. (Hamilton, 2002).

2. Episotomi
Episiotomi adalah sebuah irisan bedah pada perineum untuk memperbesar muara vagina yang dilakukan tepat sebelum keluarnya kepala bayi (Eisenberg, A., 1996).

Episiotomi, suatu tindakan yang disengaja pada perineum dan vagina yang sedang dalam keadaan meregang. Tindakan ini dilakukan jika perineum diperkirakan akan robek teregang oleh kepala janin, harus dilakukan infiltrasi perineum dengan anestasi lokal, kecuali bila pasien sudah diberi anestasi epiderual. Insisi episiotomi dapat dilakukan di garis tengah atau mediolateral. Insisi garis tengah mempunyai keuntungan karena tidak banyak pembuluh darah besar dijumpai disini dan daerah ini lebih mudah diperbaiki (Jones Derek, 2002).

Pada gambar berikut ini dijelaskan tipe episotomi dan rupture yang sering dijumpai dalam proses persalinan yaitu :

1. Episiotomi medial
2. Episiotomi mediolateral
Sedangkan rupture meliputi
1. Tuberositas ischii
2. Arteri pudenda interna
3. Arteri rektalis inferior

Gambar 1. Tipe-Tipe Episiotomi

Lingkup Perawatan
Lingkup perawatan perineum ditujukan untuk pencegahan infeksi organ-organ reproduksi yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme yang masuk melalui vulva yang terbuka atau akibat dari perkembangbiakan bakteri pada peralatan penampung lochea (pembalut) (Feerer, 2001).
Sedangkan menurut Hamilton (2002), lingkup perawatan perineum adalah

1. Mencegah kontaminasi dari rektum
2. Menangani dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma
3. Bersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau.
Waktu Perawatan Menurut Feerer (2001), waktu perawatan perineum adalah

1. Saat mandi
Pada saat mandi, ibu post partum pasti melepas pembalut, setelah terbuka maka ada kemungkinan terjadi kontaminasi bakteri pada cairan yang tertampung pada pembalut, untuk itu maka perlu dilakukan penggantian pembalut, demikian pula pada perineum ibu, untuk itu diperlukan pembersihan perineum.

2. Setelah buang air kecil
Pada saat buang air kecil, pada saat buang air kecil kemungkinan besar terjadi kontaminasi air seni padarektum akibatnya dapat memicu pertumbuhan bakteri pada perineum untuk itu diperlukan pembersihan perineum.

3. Setelah buang air besar.
Pada saat buang air besar, diperlukan pembersihan sisa-sisa kotoran disekitar anus, untuk mencegah terjadinya kontaminasi bakteri dari anus ke perineum yang letaknya bersebelahan maka diperlukan proses pembersihan anus dan perineum secara keseluruhan.

Penatalaksanaan


1. Persiapan
a. Ibu Pos Partum
Perawatan perineum sebaiknya dilakukan di kamar mandi dengan posisi ibu jongkok jika ibu telah mampu atau berdiri dengan posisi kaki terbuka.
b. Alat dan bahan
Alat yang digunakan adalah botol, baskom dan gayung atau shower air hangat dan handuk bersih. Sedangkan bahan yang digunakan adalah air hangat, pembalut nifas baru dan antiseptik (Fereer, 2001).

2. Penatalaksanaan
Perawatan khusus perineal bagi wanita setelah melahirkan anak mengurangi rasa ketidaknyamanan, kebersihan, mencegah infeksi, dan meningkatkan penyembuhan dengan prosedur pelaksanaan menurut Hamilton (2002) adalah sebagai berikut:

a. Mencuci tangannya
b. Mengisi botol plastik yang dimiliki dengan air hangat
c. Buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan ke bawah mengarah ke rectum dan letakkan pembalut tersebut ke dalam kantung plastik.
d. Berkemih dan BAB ke toilet
e. Semprotkan ke seluruh perineum dengan air
f. Keringkan perineum dengan menggunakan tissue dari depan ke belakang.
g. Pasang pembalut dari depan ke belakang.
h. Cuci kembali tangan
3. Evaluasi
Parameter yang digunakan dalam evaluasi hasil perawatan adalah:
a. Perineum tidak lembab
b. Posisi pembalut tepat
c. Ibu merasa nyaman

Faktor yang Mempengaruhi Perawatan Perineum

1. Gizi
Faktor gizi terutama protein akan sangat mempengaruhi terhadap proses penyembuhan luka pada perineum karena penggantian jaringan sangat membutuhkan protein.

2. Obat-obatan
a. Steroid : Dapat menyamarkan adanya infeksi dengan menggangu respon inflamasi normal.
b. Antikoagulan : Dapat menyebabkan hemoragi.
c. Antibiotik spektrum luas / spesifik : Efektif bila diberikan segera sebelum pembedahan untuk patolagi spesifik atau kontaminasi bakteri. Jika diberikan setelah luka ditutup, tidak efektif karena koagulasi intrvaskular.

3. Keturunan
Sifat genetik seseorang akan mempengaruhi kemampuan dirinya dalam penyembuhan luka. Salah satu sifat genetik yang mempengaruhi adalah kemampuan dalam sekresi insulin dapat dihambat, sehingga menyebabkan glukosa darah meningkat. Dapat terjadi penipisan protein-kalori.

4. Sarana prasarana
Kemampuan ibu dalam menyediakan sarana dan prasarana dalam perawatan perineum akan sangat mempengaruhi penyembuhan perineum, misalnya kemampuan ibu dalam menyediakan antiseptik.

5. Budaya dan Keyakinan
Budaya dan keyakinan akan mempengaruhi penyembuhan perineum, misalnya kebiasaan tarak telur, ikan dan daging ayam, akan mempengaruhi asupan gizi ibu yang akan sangat mempengaruhi penyembuhan luka.
Dampak Dari Perawatan Luka Perinium

Perawatan perineum yang dilakukan dengan baik dapat menghindarkan hal berikut ini :
1. Infeksi
Kondisi perineum yang terkena lokia dan lembab akan sangat menunjang perkembangbiakan bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi pada perineum.

2. Komplikasi
Munculnya infeksi pada perineum dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir yang dapat berakibat pada munculnya komplikasi infeksi kandung kemih maupun infeksi pada jalan lahir.

3. Kematian ibu post partum
Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan terjadinya kematian pada ibu post partum mengingat kondisi fisik ibu post partum masih lemah (Suwiyoga, 2004).

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 TENTANG STANDAR PROFESI BIDAN




ASUHAN PADA IBU NIFAS DAN MENYUSUI
Kompetensi ke-5 : Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat.

Pengetahuan Dasar
1. Fisiologis nifas.
2. Proses involusi dan penyembuhan sesudah persalinan/abortus.
3. Proses laktasi/menyusui dan teknik menyusui yang benar serta penyimpangan yang lazim terjadi termasuk pembengkakan payudara, abses, masitis, putting susu lecet, putting susu masuk.
4. Nutrisi ibu nifas, kebutuhan istirahat, aktifitas dan kebutuhan fisiologis lainnya seperti pengosongan kandung kemih.
5. Kebutuhan nutrisi bayi baru lahir.
6. Adaptasi psikologis ibu sesudah bersalin dan abortus.
7. “Bonding & Atacchment” orang tua dan bayi baru lahir untuk menciptakan hubungan positif.
8. Indikator subinvolusi: misalnya perdarahan yang terus-menerus, infeksi.
9. Indikator masalah-masalah laktasi.
10. Tanda dan gejala yang mengancam kehidupan misalnya perdarahan pervaginam menetap, sisa plasenta, renjatan (syok) dan pre-eklamsia post partum.
11. Indikator pada komplikasi tertentu dalam periode post partum, seperti anemia kronis, hematoma vulva, retensi urine dan incontinetia alvi.
12. Kebutuhan asuhan dan konseling selama dan konseling selama dan sesudah abortus.
13. Tanda dan gejala komplikasi abortus.

Keterampilan Dasar
1. Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang terfokus, termasuk keterangan rinci tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran.
2. Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada ibu.
3. Pengkajian involusi uterus serta penyembuhan perlukaan/luka jahitan.
4. Merumuskan diagnosa masa nifas.
5. Menyusun perencanaan.
6. Memulai dan mendukung pemberian ASI eksklusif.
7. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu meliputi perawatan diri sendiri, istirahat, nutrisi dan asuhan bayi baru lahir.
8. Mengidentifikasi hematoma vulva dan melaksanakan rujukan bilamana perlu.
9. Mengidentifikasi infeksi pada ibu, mengobati sesuai kewenangan atau merujuk untuk tindakan yang sesuai.
10. Penatalaksanaan ibu post partum abnormal: sisa plasenta, renjatan dan infeksi ringan.
11. Melakukan konseling pada ibu tentang seksualitas dan KB pasca persalinan.
12. Melakukan konseling dan memberikan dukungan untuk wanita pasca persalinan.
13. Melakukan kolaborasi atau rujukan pada komplikasi tertentu.
14. Memberikan antibiotika yang sesuai.
15. Mencatat dan mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan.

Keterampilan Tambahan
1. Melakukan insisi pada hematoma vulva.


ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR
Kompetensi ke-6 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan.

Pengetahuan Dasar
1. Adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan di luar uterus.
2. Kebutuhan dasar bayi baru lahir: kebersihan jalan napas, perawatan tali pusat, kehangatan, nutrisi, “bonding & attachment”.
3. Indikator pengkajian bayi baru lahir, misalnya dari APGAR.
4. Penampilan dan perilaku bayi baru lahir.
5. Tumbuh kembang yang normal pada bayi baru lahir selama 1 bulan.
6. Memberikan immunisasi pada bayi.
7. Masalah yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti: caput, molding, mongolian spot, hemangioma.
8. Komplikasi yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti: hypoglikemia, hypotermi, dehidrasi, diare dan infeksi, ikterus.
9. Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit pada bayi baru lahir sampai 1 bulan.
10. Keuntungan dan resiko immunisasi pada bayi.
11. Pertumbuhan dan perkembangan bayi premature.
12. Komplikasi tertentu pada bayi baru lahir, seperti trauma intra-cranial, fraktur clavicula, kematian mendadak, hematoma.

Keterampilan Dasar
1. Membersihkan jalan nafas dan memelihara kelancaran pernafasan, dan merawat tali pusat.
2. Menjaga kehangatan dan menghindari panas yang berlebihan.
3. Menilai segera bayi baru lahir seperti nilai APGAR.
4. Membersihkan badan bayi dan memberikan identitas.
5. Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada bayi baru lahir dan screening untuk menemukan adanya tanda kelainan-kelainan pada bayi baru lahir yang tidak memungkinkan untuk hidup.
6. Mengatur posisi bayi pada waktu menyusu.
7. Memberikan immunisasi pada bayi.
8. Mengajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda bahaya dan kapan harus membawa bayi untuk minta pertolongan medik.
9. Melakukan tindakan pertolongan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir, seperti: kesulitan bernafas/asphyksia, hypotermia, hypoglycemi.
10. Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke fasilitas kegawatdaruratan apabila dimungkinkan.
11. Mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan.

Keterampilan Tambahan
1. Melakukan penilaian masa gestasi.
2. Mengajarkan pada orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal dan asuhannya.
3. Membantu orang tua dan keluarga untuk memperoleh sumber daya yang tersedia di masyarakat.
4. Memberikan dukungan kepada orang tua selama masa berduka cita sebagai akibat bayi dengan cacat bawaan, keguguran, atau kematian bayi.
5. Memberikan dukungan kepada orang tua selama bayinya dalam perjalanan rujukan diakibatkan ke fasilitas perawatan kegawatdaruratan.
6. Memberikan dukungan kepada orang tua dengan kelahiran ganda.


ASUHAN PADA BAYI DAN BALITA
Kompetensi ke-7 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan – 5 tahun).

Pengetahuan Dasar
1. Keadaan kesehatan bayi dan anak di Indonesia, meliputi: angka kesakitan, angka kematian, penyebab kesakitan dan kematian.
2. Peran dan tanggung jawab orang tua dalam pemeliharaan bayi dan anak.
3. Pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak normal serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.
4. Kebutuhan fisik dan psikososial anak.
5. Prinsip dan standar nutrisi pada bayi dan anak. Prinsip-prinsip komunikasi pada bayi dan anak.
6. Prinsip keselamatan untuk bayi dan anak.
7. Upaya pencegahan penyakit pada bayi dan anak misalnya pemberian immunisasi.
8. Masalah-masalah yang lazim terjadi pada bayi normal seperti: gumoh/regurgitasi, diaper rash dll serta penatalaksanaannya.
9. Penyakit-penyakit yang sering terjadi pada bayi dan anak.
10. Penyimpangan tumbuh kembang bayi dan anak serta penatalaksanaannya.
11. Bahaya-bahaya yang sering terjadi pada bayi dan anak di dalam dan luar rumah serta upaya pencegahannya.
12. Kegawat daruratan pada bayi dan anak serta penatalaksanaannya.

Keterampilan Dasar
1. Melaksanakan pemantauan dan menstimulasi tumbuh kembang bayi dan anak.
2. Melaksanakan penyuluhan pada orang tua tentang pencegahan bahaya-bahaya pada bayi dan anak sesuai dengan usia.
3. Melaksanakan pemberian immunisasi pada bayi dan anak.
4. Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan pada bayi dan anak yang terfokus pada gejala.
5. Melakukan pemeriksaan fisik yang berfokus.
6. Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan pemeriksaan fisik.
7. Melakukan pengobatan sesuai kewenangan, kolaborasi atau merujuk dengan cepat dan tepat sesuai dengan keadaan bayi dan anak.
8. Menjelaskan kepada orang tua tentang tindakan yang dilakukan.
9. Melakukan pemeriksaan secara berkala pda bayi dan anak sesuai dengan standar yang berlaku.
10. Melaksanakan penyuluhan pada orang tua tentang pemeliharaan bayi.
11. Tepat sesuai keadaan bayi dan anak yang mengalami cidera dari kecelakaan.
12. Mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan.

KEBIDANAN KOMUNITAS
Kompetensi ke-8 : Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komperhensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat.

Pengetahuan Dasar
1. Konsep dan sasaran kebidanan komunitas.
2. Masalah kebidanan komunitas.
3. Pendekatan asuhan kebidanan pada keluarga, kelompok dari masyarakat.
4. Strategi pelayanan kebidanan komunitas.
5. Ruang lingkup pelayanan kebidanan komunitas.
6. Upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan ibu dan anak dalam keluarga dan masyarakat.
7. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak.
8. Sistem pelayanan kesehatan ibu dan anak.

Pengetahuan Tambahan
1. Kepemimpinan untuk semua (kesuma).
2. Pemasaran sosial.
3. Peran serta masyarakat (PSM).
4. Audit maternal perinatal.
5. Perilaku kesehatan masyarakat.
6. Program-program pemerintah yang terkait dengan kesehatan ibu dan anak

Keterampilan Dasar
1. Melakukan pengelolaan pelayanan ibu hamil, nifas, laktasi, bayi balita dan KB di masyarakat.
2. Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak.
3. Melakukan pertolongan persalinan di rumah dan polindes.
4. Mengelola pondok bersalin desa (polindes).
5. Melaksanakan kunjungan rumah pada ibu hamil, nifas dan laktasi bayi dan balita.
6. Melakukan penggerakan dan pembinaan peran serta masyarakat untuk mendukung upaya-upaya kesehatan ibu dan anak.
7. Melaksanakan penyuluhan dan konseling kesehatan.
8. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan.

Keterampilan Tambahan
1. Melakukan pemantauan KIA dengan menggunakan PWS KIA.
2. Melaksanakan pelatihan dan pembinaan dukun bayi.
3. Mengelola dan memberikan obat-obatan sesuai dengan kewenangannya.
4. Menggunakan teknologi kebidanan tepat guna.


ASUHAN PADA IBU/WANITA DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI
Kompetensi ke-9 : Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ibu dengan gangguan sistem reproduksi.

Pengetahuan Dasar
1. Penyuluhan kesehatan mengenai kesehatan reproduksi, penyakit menular seksual (PMS), HIV/AIDS.
2. Tanda dan gejala infeksi saluran kemih serta penyakit seksual yang lazim terjadi.
3. Tanda, gejala, dan penatalaksanaan pada kelainan ginekologi meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur dan penundaan haid.

Keterampilan Dasar
1. Mengidentifikasi gangguan masalah dan kelainan-kelainan sistem reproduksi.
2. Memberikan pengobatan pada perdarahan abnormal dan abortus spontan (bila belum sempurna).
3. Melaksanakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat ada wanita/ibu dengan gangguan system reproduksi.
4. Memberikan pelayanan dan pengobatan sesuai dengan kewenangan pada gangguan system reproduksi meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur dan penundaan haid.
5. Mikroskop dan penggunaannya.
6. Teknik pengambilan dan pengiriman sediaan pap smear.

Keterampilan Tambahan
1. Menggunakan mikroskop untuk pemeriksaan hapusan vagina.
2. Mengambil dan proses pengiriman sediaan pap smear.

STANDAR PENDIDIKAN BIDAN

STANDAR I : LEMBAGA PENDIDIKAN
Lembaga pendidikan kebidanan berada pada suatu institusi pendidikan tinggi.
Definisi Operasional :
Penyelenggara pendidikan kebidanan adalah institusi pendidikan tinggi baik pemerintah maupun swasta sesuai dengan kaidah-kaidah yang tercantum pada sistim pendidikan nasional.

STANDAR II : FALSAFAH
Lembaga pendidikan kebidanan mempunyai falsafah yang mencerminkan visi misi dari institusi yang tercermin pada kurikulum.
Definisi Operasional :
1. Falsafah mencakup kerangka keyakinan dan nilai-nilai mengenai pendidikan kebidanan dan pelayanan kebidanan.
2. Penyelenggaraan pendidikan mengacu pada sistim pendidikan nasional Indonesia.

STANDAR III : ORGANISASI
Organisasi lembaga pendidikan kebidanan konsisten dengan struktur administrasi dari pendidikan tinggi dan secara jelas menggambarkan jalur-jalur hubungan keorganisasian, tanggung jawab dan garis kerjasama.
Definisi Operasional :
a. Struktur organisasi pendidikan kebidanan mengacu pada sistem pendidikan nasional.
b. Ada kejelasan tentang tata hubungan kerja.
c. Ada uraian tugas untuk masing-masing komponen pada organisasi.

STANDAR IV : SUMBER DAYA PENDIDIKAN
Sumber daya manusia, finansial dan material dari lembaga pendidikan kebidanan memenuhi persyaratan dalam kualitas maupun kuantitas untuk memperlancar proses pendidikan.
Definisi Operasional :
1. Dukungan administrasi tercermin pada anggaran dan sumber-sumber untuk program.
2. Sumber daya teknologi dan lahan praktik cukup dan memenuhi persyaratan untuk mencapai tujuan program.
3. Persiapan tenaga pendidik dan kependidikan mengacu pada undang-undang sistem pendidikan nasional dan peraturan yang berlaku.
4. Peran dan tanggung jawab tenaga pendidik dan kependidikan mengacu pada undang-undang dan peraturan yang berlaku.


STANDAR V : POLA PENDIDIKAN KEBIDANAN
Pola pendidikan kebidanan mengacu kepada undang-undang sistem pendidikan nasional, yang terdiri dari :
1. Jalur pendidikan vokasi
2. Jalur pendidikan akademik
3. Jalur pendidikan profesi
Definisi Operasional :
Pendidikan kebidanan terdiri dari pendidikan diploma, pendidikan sarjana, pendidikan profesi dan pendidikan pasca sarjana.

STANDAR VI : KURIKULUM
Penyelenggaraan pendidikan menggunakan kurikulum nasional yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang dan organisai profesi serta dikembangkan sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi dan mengacu pada falsafah dan misi dari lembaga pendidikan kebidanan.
Definisi Operasional :
1. Penyelenggaraan pendidikan berdasarkan pada kurikulum nasional yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen pendidikan nasional dan organisasi profesi serta
2. Dikembangkan sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi dan mengacu pada falsafah dan misi dari lembaga pendidikan kebidanan. Dalam pelaksanaan pendidikan kurikulum dikembangkan sesuai dengan falsafah dan visi dari institusi pendidikan kebidanan.

STANDAR VII : TUJUAN PENDIDIKAN
Tujuan dan desain kurikulum pendidikan kebidanan mencerminkan falsafah pendidikan kebidanan dan mempersiapkan perkembangan setiap mahasiswa yang berpotensi khusus.
Definisi Operasional :
1. Tujuan pendidikan merupakan dasar bagi pengembangan kurikulum pendidikan, pengalaman belajar dan evaluasi.
2. Tujuan pendidikan selaras dengan perilaku akhir yang ditetapkan.
3. Kurikulum meliputi kelompok ilmu dasar (alam, sosial, perilaku, humaniora), ilmu biomedik, ilmu kesehatan, dan ilmu kebidanan.
4. Kurikulum mencerminkan kebutuhan pelayanan kebidanan dan kesehatan masyarakat .
5. Kurikulum direncanakan sesuai dengan standar praktik kebidanan.
6. Kurikulum kebidanan menumbuhkan profesionalisme sikap etis, kepemimpinan dan manajemen.
7. Isi kurikulum dikembangkan sesuai perkembangan teknologi mutakhir.




STANDAR VIII : EVALUASI PENDIDIKAN
Organisasi profesi ikut serta dalam program evaluasi pendidikan baik internal maupun eksternal.
Definisi Operasional :
1. Organisasi profesi merupakan bagian dari badan akreditasi yang berwenang.
2. Dalam proses evaluasi, organisasi profesi menggunakan institusi pelayanan atau yang terkait dengan lahan praktik kebidanan yang telah diakui oleh pihak yang berwenang.

STANDAR IX : LULUSAN
Lulusan pendidikan bidan mengemban tanggung jawab profesional sesuai dengan tingkat pendidikan.
Definisi Operasional :
1. Lulusan pendidikan bidan sebelum tahun 2000 dan Diploma III kebidanan, merupakan bidan pelaksana, yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktiknya baik di institusi pelayanan maupun praktik perorangan.
2. Lulusan pendidikan bidan setingkat Diploma IV / S1 merupakan bidan professional, yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktiknya baik di institusi pelayanan maupun praktik perorangan. Mereka dapat berperan sebagai pemberi layanan, pengelola, dan pendidik.
3. Lulusan pendidikan bidan setingkat S2 dan S3, merupakan bidan profesional, yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktiknya baik di institusi pelayanan maupun praktik perorangan. Mereka dapat berperan sebagai pemberi layanan, pengelola, pendidik, peneliti, pengembang dan konsultan dalam pendidikan bidan maupun system/ketata-laksanaan pelayanan kesehatan secara universal.
4. Lulusan program kebidanan, tingkat master dan doktor melakukan praktik kebidanan lanjut, penelitian, pengembangan, konsultan pendidikan dan ketatalaksanaan pelayanan.
5. Lulusan wajib berperan aktif dan ikut serta dalam penentuan kebijakan dalam bidang kesehatan.
6. Lulusan berperan aktif dalam merancang dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan sebagai tanggapan terhadap perkembangan masyarakat.


STANDAR PENDIDIKAN BERKELANJUTAN BIDAN
STANDAR I: ORGANISASI
Peyelenggaraan Pendidikan Berkelanjutan Bidan berada di bawah organisasi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) pada tingkat Pengurus Pusat (PP-IBI), Pengurus Daerah (PD-IBI)dan Pengurus Cabang (PC -IBI)
Definisi Operasional :
1. Pendidikan berkelanjutan untuk bidan, terdapat dalam organisasi profesi IBI.
2. Keberadaan pendidikan berkelanjutan bidan dalam organisasi profesi IBI, disahkan oleh PP-IBI/PD-IBI/PC-IBI.

STANDAR II : FALSAFAH
Pendidikan berkelanjutan untuk bidan mempunyai falsafah yang selaras dengan falsafah organisasi profesi IBI yang terermin visi, misi dan tujuan.
Definisi Operasional :
1. Bidan harus mengembangkan diri dan belajar sepanjang hidupnya.
2. Pendidikan berkelanjutan merupakan kebutuhan untuk meningkatkan kemampuan bidan .
3. Melalui penelitian dalam Pendidikan Berkelanjutan akan memperkaya Body of Knowledge ilmu kebidanan.

STANDAR III : SUMBER DAYA PENDIDIKAN
Pendidikan berkelanjutan untuk bidan mempunyai sumber daya manusia, finansial dan material untuk memperlancar proses pendidikan berkelanjutan.
Definisi Operasional :
1. Memiliki sumber daya manusia yang memenuhi kualifikasi dan mampu melaksanakan / mengelola pendidikan berkelanjutan.
2. Ada sumber finansial yang menjamin terselenggaranya program.

STANDAR IV : PROGRAM PENDIDIKAN dan PELATIHAN
Pendidikan berkelanjutan bidan memiliki program pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan sesuai dengan kebutuhan dan pengembangan.
Definisi Operasional :
1. Program Pendidikan Berkelanjutan bidan berdasarkan hasil pengkajian kelayakan.
2. Ada program yang sesuai dengan hasil pengkajian kelayakan.
3. Program tersebut disahkan/ terakreditasi organisasi IBI (PP/PD/PC), yang di buktikan dengan adanya sertifikat.


STANDAR V : FASILITAS
Pendidikan berkelanjutan bidan memiliki fasilitas pembelajaran yang sesuai dengan standar.
Definisi Operasional :
1. Tersedia fasilitas pembelajaran yang terakreditasi
2. Tersedia fasilitas pembelajaran sesuai perkembangan ilmu dan tehnologi.

STANDAR VI: DOKUMEN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
Pendidikan berkelanjutan dan pengembangan bidan perlu pendokumentasian
Definisi Operasional :
1. Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan pengembangan.
2. Ada laporan pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan pengembangan.
3. Ada laporan evaluasi pendidikan, pelatihan dan pengembangan.
4. Ada rencana tindak lanjut yang jelas.

STANDAR VII : PENGENDALIAN MUTU
Pendidika berkelanjutan bidan melaksanakan pengendalian mutu pendidikan, pelatihan dan pengembangan.
Definisi Operasional :
1. Ada program peningkatan mutu pendidikan, pelatihan dan pengembangan.
2. Ada penilaian mutu proses pendidikan, pelatihan dan pengembangan
3. Ada penilaian mutu pendidikan, pelatihan dan pengembangan.
4. Ada umpan balik tentang penilaian mutu.
5. Ada tindak lanjut dari penilaian mutu.

STANDAR PELAYANAN KEBIDANAN
STANDAR I : FALSAFAH DAN TUJUAN
Pelayanan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan filosofi bidan
Definisi Operasional :
1. Dalam menjalankan perannya bidan memiliki keyakinan yang dijadikan panduan dalam memberikan asuhan
2. Tujuan utama asuhan kebidanan untuk menyelamatkan ibu dan bayi (mengurangi kesakitan dan kematian). Asuhan kebidanan berfokus pada promosi persalinan normal, pencegahan penyakit, pencegahan cacad pada ibu dab bayi, promosi kesehatan yang bersifat holistik, diberikan dengan cara yang kreatif, fleksibel, suportif, peduli, bimbingan, monitor dan pendidikan berpusat pada perempuan. Asuhan berkesinambungan, sesuai keinginan klien dan tidak otoriter serta menghormati pilihan perempuan

STANDAR II : ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Pengelola pelayanan kebidanan memiliki pedoman pengelolaan, standar pelayanan dan prosedur tetap. Pengelolaan pelayanan yang kondusif, menjamin praktik pelayanan kebidanan yang akurat.
Definisi Operasional :
1. Ada pedoman pengelolaan pelayanan yang mencerminkan mekanisme kerja di unit pelayanan tersebut yang disahkan oleh pimpinan.
2. Ada standar pelayanan yang dibuat mengacu pada pedoman standar alat, standar ruangan, standar ketenagaan yang telah tindakan di sahkan oleh pimpinan.
3. Ada standar prosedur tetap untuk setiap jenis kegiatan/ kebidanan yang di sahkan oleh pimpinan.
4. Ada rencana/program kerja disetiap institusi pengelolaan yang mengacu ke institusi induk.
5. Ada bukti tertulis terselenggaranya pertemuan berkala secara teratur, dilengkapi dengan daftar hadir dan notulen rapat.
6. Ada naskah kerjasama, program praktik dari institusi yang menggunakan lahan praktik, program pengajaran dan penilaian klinik.
7. Ada bukti administrasi.

STANDAR III : STAF DAN PIMPINAN
Pengelola pelayanan kebidanan mempunyai program pengeloaan sumber daya manusia, agar pelayanan kebidanan berjalan efektif dan efisien.
Definisi Operasional :
1. Tersedia SDM sesuai dengan kebutuhan baik kualifikasi maupun jumlah.
2. Mempunyai jadwal pengaturan kerja harian.
3. Ada jadwal dinas sesuai dengan tanggung jawab dan uraian kerja.
4. Ada jadwal bidan pengganti dengan peran fungsi yang jelas.
5. Ada data personil yang bertugas di ruangan tersebut.

STANDAR IV : FASILITAS DAN PERALATAN
Tersedia sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian tujuan pelayanan kebidanan sesuai dengan beban tugasnya dan fungsi institusi pelayanan.
Definisi Operasional :
1. Tersedia sarana dan peralatan untuk mencapai tujuan pelayanan kebidanan sesuai standar.
2. Tersedianya peralatan yang sesuai dalam jumlah dan kualitas.
3. Ada sertifikasi untuk penggunaan alat-alat tertentu.
4. Ada prosedur permintaan dan penghapusan alat.

STANDAR V : KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Pengelola pelayanan kebidanan memiliki kebijakan penyelenggaraan pelayanan dan pembinaan personil menuju pelayanan yang berkualitas.
Definisi Operasional :
1. Ada kebijakan tertulis tentang prosedur pelayanan dan standar pelayanan yang disahkan oleh pimpinan.
2. Ada prosedur rekrutment tenaga yang jelas.
3. Ada regulasi internal sesuai dengan peraturan yang berlaku untuk mengatur hak dan kewajiban personil.
4. Ada kebijakan dan prosedur pembinaan personal.

STANDAR VI : PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Pengelola pelayanan kebidanan memiliki program pengembangan staf dan perencanaan pendidikan, sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
Definisi Operasional :
1. Ada program pembinaan staf dan program pendidikan secara berkesinambungan.
2. Ada program orientasi dan pelatihan bagi tenaga bidan/personil baru dan lama agar dapat beradaptasi dengan pekerjaan.
3. Ada data hasil identifikasi kebutuhan pelatihan dan evaluasi hasil pelatihan.

STANDAR VII : STANDAR ASUHAN
Pengelola pelayanan kebidanan memiliki standar asuhan/manajemen kebidanan yang diterapkan sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Definisi Operasional :
1. Ada Standar Manajemen Asuhan Kebidanan (SMAK) sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kebidanan.
2. Ada format manajemen kebidanan yang terdapat pada catatan medik.
3. Ada pengkajian asuhan kebidanan bagi setiap klien.
4. Ada diagnosa kebidanan.
5. Ada rencana asuhan kebidanan.
6. Ada dokumen tertulis tentang tindakan kebidanan.
7. Ada catatan perkembangan klien dalam asuhan kebidanan.
8. Ada evaluasi dalam memberikan asuhan kebidanan.
9. Ada dokumentasi untuk kegiatan manajemen kebidanan.
STANDAR VIII : EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Pengelola pelayanan kebidanan memiliki program dan pelaksanaan dalam evaluasi dan pengendalian mutu pelayanan kebidanan yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Definisi Operasional :
1. Ada program atau rencana tertulis peningkatan mutu pelayanan kebidanan.
2. Ada program atau rencana tertulis untuk melakukan penilaian terhadap standar asuhan kebidanan.
3. Ada bukti tertulis dari risalah rapat sebagai hasil dari kegiatan pengendalian mutu asuhan dan pelayanan kebidanan.
4. Ada bukti tertulis tentang pelaksanaan evaluasi pelayanan dan rencana tindak lanjut.
5. Ada laporan hasil evaluasi yang dipublikasikan secara teratur kepada semua staf pelayanan kebidanan

STANDAR PRAKTIK KEBIDANAN
STANDAR I : METODE ASUHAN
Asuhan kebidanan dilaksanakan dengan metode manajemen kebidanan dengan langkah: Pengumpulan data dan analisis data, penegakan diagnosa perencanaan pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
Definisi Operasional :
1. Ada format manajemen asuhan kebidanan dalam catatan asuhan kebidanan.
2. Format manajemen asuhan kebidanan terdiri dari: format pengumpulan data, rencana asuhan, catatan implementasi, catatan perkembangan, tindakan, evaluasi, kesimpulan dan tindak lanjut kegiatan lain.

STANDAR II : PENGKAJIAN
Pengumpulan data tentang status kesehatan klien dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan. Data yang diperoleh dicatat dan dianalisis.
Definisi Operasional :
Ada format pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan secara sistematis, terfokus, yang meliputi data :
1. Demografi identitas klien
2. Riwayat penyakit terdahulu
3. Riwayat kesehatan reproduksi :
Riwayat haid
Riwayat bedah organ reproduksi
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pengaturan kesuburan
Faktor kongenital/keturunan yang terkait
4. Keadaan kesehatan saat ini termasuk kesehatan reproduksi
5. Analisis data

STANDAR III : DIAGNOSA KEBIDANAN
Diagnosa kebidanan dirumuskan berdasarkan analisis data yang telah dikumpulkan.
Definisi Operasional :
1. Diagnosa kebidanan dibuat sesuai dengan hasil analisa data.
2. Diagnosa kebidanan dirumuskan secara sistematis.

STANDAR IV : RENCANA ASUHAN
Rencana asuhan kebidanan dibuat berdasarkan diagnosa kebidanan.
Definisi Operasional :
1. Ada format rencana asuhan kebidanan.
2. Format rencana asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa, berisi rencana tindakan, evaluasi dan tindakan.



STANDAR V : TINDAKAN
Tindakan kebidanan dilaksanakan berdasarkan diagnosa, rencana dan perkembangan keadaan klien.
Definisi Operasional :
1. Ada format tindakan kebidanan dan evaluasi.
2. Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan perkembangan klien.
3. Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap dan wewenang bidan atau hasil kolaborasi.
4. Tindakan kebidanan dilaksanakan dengan menerapkan etika dan kode etik kebidanan.
5. Seluruh tindakan kebidanan dicatat pada format yang telah tersedia.

STANDAR VI : PARTISIPASI KLIEN
Klien dan keluarga dilibatkan dalam rangka peningkatan pemeliharaan dan pemulihan kesehatan.
Definisi Operasional :
1. Klien/keluarga mendapatkan informasi tentang :
Status kesehatan saat ini
Rencana tindakan yang akan dilaksanakan
Peranan klien/keluarga dalam tindakan kebidanan
Peranan petugas kesehatan dalam tindakan kebidanan
Sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan
2. Klien dan keluarga dilibatkan dalam menentukan pilihan dan mengambil keputusan dalam asuhan.
3. Pasien dan keluarga diberdayakan dalam terlaksananya rencana asuhan klien

STANDAR VII : PENGAWASAN
Monitor/pengawasan klien dilaksanakan secara terus menerus dengan tujuan untuk mengetahui perkembangan klien.
Definisi Operasional :
1. Adanya format pengawasan klien.
2. Pengawasan dilaksanakan secara terus menerus dan sistimatis untuk mengetahui perkembangan klien.
3. Pengawasan yang dilaksanakan dicatat dan dievaluasi.

STANDAR VIII : EVALUASI
Evaluasi asuhan kebidanan dilaksanakan terus menerus sesuai dengan tindakan kebidanan dan rencana yang telah dirumuskan.
Definisi Operasional :
1. Evaluasi dilaksanakan pada tiap tahapan pelaksanaan asuhan sesuai standar.
2. Hasil evaluasi dicatat pada format yang telah disediakan.

STANDAR IX : DOKUMENTASI
Asuhan kebidanan didokumentasikan sesuai dengan standar dokumentasi asuhan kebidanan.
Definisi Operasional :
1. Dokumentasi dilaksanakan pada setiap tahapan asuhan kebidanan.
2. Dokumentasi dilaksanakan secara sistimatis, tepat, dan jelas.
3. Dokumentasi merupakan bukti legal dari pelaksanaan asuhan kebidanan.

C. KODE ETIK BIDAN INDONESIA

1. Deskripsi Kode Etik Bidan Indonesia
Kode etik merupakan suatu ciri profesi yang bersumber dari nilai-nilai internal dan eksternal suatu disiplin ilmu dan merupakan pernyataan komprehensif suatu profesi yang memberikan tuntunan bagi anggota dalam melaksanakan pengabdian profesi.
2. Kode Etik Bidan Indonesia
a. Kewajiban bidan terhadap klien dan masyarakat
1) Setiap bidan senantiasa menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah jabatannya dalam melaksanakan tugas pengabdiannya.
2) Setiap bidan dalam menjalankan tugas profesinya menjunjung tinggi harkat dan martabat kemanusiaan yang utuh dan memelihara citra bidan.
3) Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya senantiasa berpedoman pada peran, tugas dan tanggung jawab sesuai dengan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat.
4) Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya mendahulukan kepentingan klien, menghormati hak klien dan nilai-nilai yang dianut oleh klien.
5) Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya senantiasa mendahulukan kepentingan klien, keluaraga dan masyarakat dengan identitas yang sama sesuai dengan kebutuhan berdasarkan kemampuan yang dimilikinya.
6) Setiap bidan senantiasa menciptakan suasana yang serasi dalam hubungan pelaksanaan tugasnya dengan mendorong partisipasi masyarakat untuk meningkatkan derajart kesehatannya secara optimal.
b. Kewajiban bidan terhadap tugasnya
1) Setiap bidan senantiasa memberikan pelayanan paripurna kepada klien, keluarga dan masyarakat sesuai dengan kemampuan profesi yang dimilikinya berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat
2) Setiap bidan berkewajiaban memberikan pertolongan sesuai dengan kewenangan dalam mengambil keputusan termasuk mengadakan konsultasi dan/atau rujukan
3) Setiap bidan harus menjamin kerahasiaan keterangan yang didapat dan/atau dipercayakan kepadanya, kecuali bila diminta oleh pengadilan atau diperlukan sehubungan dengan kepentingan klien
c. Kewajiban bidan terhadap sejawat dan tenaga kesehatan lainnya
1) Setiap bidan harus menjalin hubungan dengan teman sejawatnya untuk menciptakan suasana kerja yang serasi.
2) Setiap bidan dalam melaksanakan tugasnya harus saling menghormati baik terhadap sejawatnya maupun tenaga kesehatan lainnya.

d. Kewajiban bidan terhadap profesinya
1) Setiap bidan wajib menjaga nama baik dan menjunjung tinggi citra profesi dengan menampilkan kepribadian yang bermartabat dan memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat
2) Setiap bidan wajib senantiasa mengembangkan diri dan meningkatkan kemampuan profesinya sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
3) Setiap bidan senantiasa berperan serta dalam kegiatan penelitian dan kegiatan sejenisnya yang dapat meningkatkan mutu dan citra profesinya.
e. Kewajiban bidan terhadap diri sendiri
1) Setiap bidan wajib memelihara kesehatannya agar dapat melaksanakan tugas profesinya dengan baik
2) Setiap bidan wajib meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sesuai dengan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
3) Setiap bidan wajib memelihara kepribadian dan penampilan diri.
f. Kewajiban bidan terhadap pemerintah, nusa, bangsa dan tanah air
1) Setiap bidan dalam menjalankan tugasnya, senantiasa melaksanakan ketentuan-ketentuan pemerintah dalam bidang kesehatan, khususnya dalam pelayananan Kesehatan Reproduksi, Keluarga Berencana dan Kesehatan Keluarga.
2) Setiap bidan melalui profesinya berpartisipasi dan menyumbangkan pemikiran kepada pemerintah untuk meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan terutama pelayanan KIA/KB dan kesehatan keluarga

D. PENUTUP
Bidan merupakan suatu profesi kesehatan yang bekerja untuk pelayanan masyarakat dan berfokus pada Kesehatan Reproduksi Perempuan, Keluarga Berencana, kesehatan bayi dan anak balita, serta Pelayanan Kesehatan Masyarakat.
Standar Profesi ini terdiri dari Standar Kompetensi Bidan Indonesia, Standar Pendidikan, Standar Pelayanan Kebidanan, dan Kode Etik Profesi.
Standar profesi ini, wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap bidan dalam mengamalkan amanat profesi kebidanan.


MENTERI KESEHATAN,




Dr. dr. SITI FADILAH SUPARI, Sp.JP (K)

SALAH SATU tujuan program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) adalah meningkatkan kemandirian keluarga dalam memelihara kesehatan ibu dan anak. Dalam keluarga, ibu dan anak merupakan kelompok yang paling rentan dan peka, terhadap berbagai masalah kesehatan, seperti: kejadian kesakitan (morbiditas) dan gangguan gizi (malnutrisi), yang seringkali berakhir dengan kecacatan (disability) atau kematian (mortalitas).

PUSKESMAS melalui pelayanan kesehatan di dalam dan luar gedung, melakukan seluruh program kesehatan Ibu dan Anak secara menyeluruh, dengan memperhatikan beberapa indikator cakupan program KIA yang terpadu dengan beberapa kegiatan lainnya seperti program gizi, imunisasi dan upaya kesehatan sekolah (UKS).

1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K4) : 95%
2. Cakupan Komplikasi Kebidanan : 80 %
3. Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan : 90%
4. Cakupan Pelayanan Nifas : 90%
5. Cakupan Pelayanan Neonatus dengan Komplikasi : 80%
6. Cakupan Kunjungan Bayi : 90 %
7. Cakupan Imunisasi Bayi (Universal Child Immunization): 100 %
8. Cakupan Pelayanan Anak Balita : 90 %
9. Cakupan Pemberian Makanan Pendamping ASI : 100 %
10. Cakupan Perawatan Balita Gizi Buruk : 100 %
11. Cakupan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Dasar : 100 %

SETIAP cakupan program tersebut merupakan rincian Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD), yang diharapkan bisa tercapai pada kurun waktu 2010-2015, dimana menjadi target khusus pelayanan di tingkat puskesmas, sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) pada setiap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

(Disadur dan diringkas dari Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota, Permenkes RI No. 741/Menkes/PER/VII/2008, hal.5-6)

SELAMAT BERKUNJUNG DI BLOG SEDERHANA KAMI....

Selamat datang di rumah mayaku tinggal kan pesan ya.....trimakasih!









Kenangan dengan dokter inuk dan dokter bety saat di PUSKESMAS Modung bangkalan



Teman satu puskesmas yang penuh dengan semangat pengabdian











Hecting luka pasien







Sa'at berkunjung di rumah pasien.


Pemberian Vaksin hepatitis





Memory pelatihan di murnajati lawanga malang





Teman-teman seperjuangan penghuni puskesmas Modung


Saat BIAS di salah satu SD pedalaman di kec.Modung





Ayo siapa yang berani balapan dengan saya?



Begini cewek cakep walau ngambek tetap kelihatan manis...